Miejscowość,data
Pełna nazwa przedsiębiorcy
Adres siedziby przedsiębiorcy
Imię i nazwisko konsumenta
Adres konsumenta
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość lub poza lokalem przedsiębiorstwa Na podstawie ustawy z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (art. 27) odstępuję od umowy zawartej w dniu …………………….na odległość*/poza lokalem przedsiębiorstwa* bez podania przyczyny. Towar zwrócę stosownie do postanowień umowy. Proszę o zwrot ceny towaru na konto*………………………………………………………………. / w sposób, w jaki dokonano płatności za towar.* ………………………
Podpis konsumenta
............................................................
* Niepotrzebne skreślić Załącznik: dowód zakupu*/umowa* (zalecane)